Liečba

Aké sú liečebné možnosti karcinómu prsníka?

Liečba bude závisieť od veľkosti, lokalizácie a počtu nádorov a od patológie (podtyp, stupeň - grade a prítomnosť biomarkerov) nádoru, ako aj od veku a celkového zdravotného stavu. Liečba multidisciplinárnym a špecializovaným tímom zlepšuje prežívanie a kvalitu života.

a) Chirurgická liečba

Dva druhy operácií pre karcinóm prsníka sú prsník zachovávajúca operácia, pri ktorej chirurgický tím odstráni nádor, ale snaží sa zachovať čo možno najviac, ako sa dá z prsníka, alebo mastektómia, pri ktorej sa odstráni celý prsník. Ak pri zobrazovacích vyšetreniach lymfatické uzliny v pazuche vyzerajú byť nepostihnuté karcinómom, môže sa vykonať operačná technika nazývaná biopsia sentinelových lymfatických uzlín.

Týmto sa identifikuje najvýznamnejšia (sentinelová strážna) lymfatická uzlina a vyšetrí sa. Ak sa v nej nezistí rakovina, ostatné lymfatické uzliny sa nevyberú, ale ak sa zistí rakovina v tejto lymfatickej uzline, pravdepodobne bude potrebné vybrať viaceré uzliny (takzvaná axilárna disekcia, odstránenie lymfatických uzlín z podpazušia). Pacientkam podstupujúcim mastektómiu by sa mala ponúknuť okamžitá alebo odložená rekonštrukcia prsníka, s výnimkou typu zápalového karcinómu prsníka.

b) Rádioterapia

Rádioterapia je typ liečby využívajúci ionizujúce žiarenie, ktorá poškodzuje DNA rakovinových buniek, čo zapríčiní ich odumretie. Rádioterapia sa zvyčajne podáva po prsník zachovávajúcej operácii a tiež sa môže podávať po mastektómii. Rádioterapia sa môže poskytnúť aj pacientkam s lokálne-pokročilým ochorením, ktoré ostáva neoperovateľné po systémovej liečbe, a môže byť zvažovaná u určitých pacientov s metastatickou chorobou na liečbu symptómov primárneho nádoru alebo vzdialených metastáz a zlepšenie kvality života.

Rádioterapia po prsník zachovávajúcej operácii sa zvyčajne podáva ako celoprsníková rádioterapia (WBRT, anglicky „Whole Breast RadioTherapy“). Pacientkam považovaným za vysoko rizikové k recidíve a už podstúpili WBRT, sa môže podať tzv. ‘boost’ - radioterapia – ide o extra, nízko dávkové žiarenie namierené špecificky do miesta, odkiaľ bol odstránený nádor. Toto sa dá podobne ako pri WBRT, urobiť externou rádioterapiou alebo brachyterapiou, pri ktorej sa zdroj radiácie umiestni na krátky čas do tkaniva prsníka, aby sa aplikovala interná rádioterapia cielená iba na tenký okraj tkaniva obklopujúceho miesto operácie. Pacientky považované za nízko rizikové pre rekurenciu (opätovný návrat ochorenia po liečbe) môžu namiesto toho dostať krátkodobú rádioterapiu s použitím techniky nazývanej „akcelerovaná parciálna rádioterapia prsníka“ (APBI – anglicky “accelerated partial breast irradiation“) Táto liečba trvá kratšie ako WBRT a redukuje vystavenie zdravého tkaniva prsníka a ostatných orgánov hrudníka (t.j. srdce, pľúca) žiareniu, čím znižuje riziko dlhodobých vedľajších účinkov. Niektoré pacientky po mastektómii potrebujú aj rádioterapiu, lebo sa u nich vyskytujú faktory zvyšujúce riziko návratu rakoviny. Vykonáva sa podobne ako rádioterapia po prsník zachovávajúcej operácii.

c) Systémová terapia

V závislosti od typu a štádia choroby existuje viacero typov systémovej terapie vhodných pre liečbu.

c1. Chemoterapia

Chemoterapia ničí rastúce, deliace sa rakovinové bunky a používa sa v liečbe u väčšiny triple negatívnych, HER2 pozitívnych a luminálnych B typov karcinómov prsníka. Chemoterapia sa zvyčajne podáva každé 1-3 týždne ako intravenózna infúzia. Niektorým pacientkam môže byť ponúknutá dodatočná perorálna chemoterapia po ukončení štandardnej intravenóznej chemoterapii.

c2. Hormonálne terapie

Hormonálne (tiež endokrinné) terapie majú za cieľ redukovať účinky estrogénu u ER pozitívnych karcinómov prsníka. Toto je najčastejšie používaný typ systémovej liečby pre ER pozitívne nádory, tiež nazývané od hormónov závislé nádory. Existuje množstvo dostupných typov endokrinnej terapie, ktorá sa užíva perorálne alebo formou injekcií:

c3. Inovatívna terapia v skupine pacientiek s tzv. pozitivitou hormónových receptorov.

Pokročilý karcinóm prsníka je v súčasnosti považované za nevyliečiteľné ochorenie a jeho príčina, rovnako ako pri iných typoch karcinómov, je zatiaľ neznáma. Toto ochorenie sa síce nedá vyliečiť, avšak s príchodom a dostupnosťou inovatívnych liekov sa stáva chronickým ochorením a to hlavne v skupine pacientok s tzv. pozitivitou hormónových receptorov. Znamená to, že pomocou pridania inhibítora CDK4/6 k hormónovej liečbe je aj v pokročilom a metastatickom štádiu ochorenia možné dosiahnuť kontrolu nad ochorením – blokovať rast nádoru a oddialiť zhoršenie ochorenia. Zároveň je touto inovatívnou kombinovanou liečbou možné dosiahnuť zmiernenie príznakov ochorenia a zároveň udržať prijateľnú kvality života, aká je pri na Slovensku v súčasnosti používanej hormónovej liečbe monoterapiou. Podľa súčasných odporúčaní Európskej spoločnosti klinickej onkológie (ESMO), ako aj Americkej spoločnosti pre klinickú onkológiu (ASCO), by štandardom iniciálnej terapie pokročilého karcinómu prsníka pozitívneho na hormonálne receptory (HR+) a negatívneho na receptor 2 ľudského epidermálneho rastového faktora (HER2-) mala byť terapia pozostávajúca z kombinácie hormónovej liečby a cielenej liečby inhibítormi CDK4/6. Takáto kombinovaná liečba predstavuje štandard v mnohých krajinách Európskej únie a v rámci krajín V4, jedine Slovensku takáto kombinovaná hormónová a cielená liečba nie je kategorizovaná a tým pádom ani rovnako dostupná pre všetkých pacientov. Na poslednom najväčšom európskom odbornom podujatí organizovaným Európskou spoločnosťou klinickej onkológie (ESMO), ktoré sa uskutočnilo tento rok koncom septembra, boli prezentované nové výsledky inovatívnej liečby, kombinovanej hormónovej a cielenej liečby s inhibítormi CDK4/6, pacientok s pokročilým HR+, HER2- karcinómom prsníka, ktoré jednoznačne preukázali účinnosť takejto kombinovanej liečby a jasne potvrdili jej prínos v celkovom prežívaní pacientok. Tieto skutočnosti znamenajú, že inovatívna kombinovaná hormónová a cielená liečba umožňuje pacientkám žiť dlhšie a prežiť viac času so svojimi najbližšími.

c4. Cielená (targetová) terapia

Cielená terapia je použitie liekov, ktoré blokujú v nádorových bunkách špecifické signálne dráhy podporujúce rast buniek. V liečbe karcinómu prsníka sú používané mnohé formy cielenej terapie:

d) Imunoterapia

Protinádorová imunoterapia je použitie liekov, ktoré stimulujú vlastný imunitný systém pacienta k tomu, aby účinnejšie rozpoznával a zničil rakovinové (nádorové) bunky. Imunoterapia sa môže použiť na liečbu niektorých druhov rakoviny prsníka.

Dôležitou súčasťou imunitného systému je jeho schopnosť zabrániť útoku na normálne zdravé bunky v tele. Na tento účel používa tzv. „kontrolné body“ - proteíny v imunitných bunkách, ktoré je potrebné zapnúť (alebo vypnúť), aby sa spustila imunitná reakcia. Bunky rakoviny prsníka niekedy používajú tieto kontrolné body, aby sa vyhli útokom imunitného systému. Lieky, ktoré sa zameriavajú na tieto „kontrolné body“, známe ako imunoterapia, pomáhajú obnoviť imunitnú odpoveď proti bunkám rakoviny prsníka.

Atezolizumab sa zameriava na PD-L1, proteín, ktorý sa nachádza na niektorých nádorových bunkách a imunitných bunkách. Blokovanie tohto proteínu môže pomôcť zvýšiť imunitnú odpoveď proti nádorovým bunkám rakoviny prsníka. To môže zmenšiť niektoré nádory alebo spomaliť ich rast. Atezolizumab sa môže používať spolu s chemoterapiou (paklitaxel viazaný na albumín, nab-paklitaxel) u pacientov s pokročilým trojnásobne negatívnym nádorom prsníka (TNBC, tripple negative breast cancer), ktorých nádor vytvára proteín PD-L1.

Ďalšími predstaviteľmi imunoterapie sú pembrolizumab, nivolumab, avelumab a durvalumab, ktoré sú zatiaľ schválené v liečbe iných druhov nádorov. Nové informácie o imunoterapii v liečbe rôznych typov rakoviny prsníka v rôznych štádiách sa očakávajú v najbližších mesiacoch a rokoch, kedy budú známe výsledky viacerých klinických štúdií, ktoré v súčasnosti prebiehajú.

e) Ostatné liečby

Pacientky s kostnými metastázami by mali byť liečené s liekmi modifikujúcimi kosti, ako sú bisfosfonáty alebo denosumab, v kombinácii s doplnkami kalcia a vitamínu D. Tieto látky spevňujú kosti, redukujú bolesť kostí a riziko zlomenín. Bisfosfonáty sa používajú tiež v pooperačnej liečbe včasného karcinómu prsníka, keďže môžu znížiť riziko rekurencie (opätovného návratu ochorenia).